Målgruppe
Medarbejdere der udfører sygeplejefaglig behandling.
Instruksen gælder autoriserede medarbejdere (sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter) samt ikke-autoriserede medarbejdere (social- og sundhedshjælpere, pædagoger, ufaglærte, vikarer, elever, studerende mv).
Formål
At sikre sygeplejefaglig journalføring der medvirker til kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres efter opgaveoverdragelse
Patientjournalen skal give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandling, så det er let for de behandlende sundhedspersoner at sætte sig ind i patientens forhold og eventuelt planlagte behandling.
Fremgangsmåde
Generelle krav til journalføring:
Journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten.
Der skal dokumenteres ved oprettelse af nye borgere, samt som en del af den daglige pleje af borgeren, når der er observationer, der har betydning for borgerens almene tilstand. Samtidig er man ansvarlig for at ajourføre allerede indtastet dokumentation, hvis der er ændringer eller nye oplysninger som har betydning for borgeren – ex. nye telefonnumre på pårørende eller ændringer i helbredsmæssige oplysninger hvis borgeren får stillet en ny diagnose. Der skal dokumenteres det der er nødvendigt for en sikker patientbehandling.
Nedenstående indeholder en beskrivelse af kravene til den sundhedsfaglige dokumentation. Teksten med grøn uddyber, hvor de forskellige punkter skal dokumenteres i Nexus.
Stamdata i borgerjournalen
- Borgerjournalen skal indeholde borgers navn og personnummer, bopæl/opholdsadresse og telefonnummer. (Stamdata)
- Oplysninger om borgernes pårørende/kontaktpersoner. (Tilføj pårørende - specielle aftales med de pårørende, dokumenteres i noter f.eks. hvem der skal kontaktes.)
- Eksterne samarbejdspartnere, egen læge. (Relationer - tilføj kontakt fra SOR)
- Særlige forhold, f.eks. kendte allergier. (Cave skema og allergi skema)
- Journalnotater skal være daterede.
- Det skal tydeligt fremgå, hvem der har udarbejdet notatet, med navn og stillingsbetegnelse
- Notaterne skal være forståelige, systematiske og overskuelige at orientere sig i, så andre autoriserede sundhedspersoner vil kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet samt diagnoser, hvis de foreligger
- Det skal tydeligt fremgå af den elektroniske journal, hvis der evt. foreligger materiale i papirform.
- Notaterne skal være tilgængelige for relevant personale, der deltager i patientbehandlingen.
Sygeplejefaglig journalføring:
De 12 sygeplejefaglige problemområder
Borgers sundhedsmæssige tilstand samt pleje og behandling skal fremgå af journalen. Denne skal opdateres ved ændringer i borgernes helbredsmæssige tilstand. Der skal kun dokumenteres på de relevante problemområder.
Følgende aktuelle eller potentielle problemområder skal være fagligt vurderede og dokumenteret i relevant omfang:
- Funktionsniveau, fx evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL.
- Bevægeapparat, fx behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens.
- Ernæring, fx under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning.
- Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, fx muskler, hår og negle.
- Kommunikation, fx evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.
- Psykosociale forhold, fx arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed. Vejlede i og spørge til livsstilsproblemer, misbrug og mestring.
- Respiration og cirkulation, fx luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls.
- Seksualitet, fx samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler
- Smerter og sanseindtryk, fx akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse
- Søvn og hvile, fx faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile
- Viden og udvikling, fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, syg-domsindsigt, hukommelse
- Udskillelse af affaldsstoffer, fx inkontinens, obstipation, diarré.
Ansvar og kompetence:
Den sygeplejefaglige udredning foretages indledningsvist af sygeplejerske. Ved anvendelse af social- og sundhedsassistenter som medhjælp og opgaveoverdragelse til denne faggruppe, overgår den kontinuerlige faglige vurdering og opdatering af sygeplejetilstandene ligeledes til faggruppen. Ved opståede sygdomme/ændringer i sygeplejetilstande og opgaver udenfor faggruppens kompetenceområde, skal sygeplejerske involveres.
Oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser
Den sundhedsfaglige dokumentation i borgerjournalen skal indeholde en oversigt over borgerens aktuelle sygdomme, behandlingsansvarlige læge, kontrol af sygdom og behandling (Helbredsoplysninger) og beskrivelser af sygdomme og sygdomssymptomer (Tilstande).
Ansvar og kompetence:
Udredende sygeplejerske opretter indledningsvist overblik over helbredsoplysninger og beskriver sygdomme og symptomer i sygeplejetilstande.
Social- og sundhedsassistenter der medvirker som medhjælp overtager opgaven med at opdatere og oprette helbredsoplysninger og sygeplejetilstande indenfor eget kompetenceområde. Ved sygdomme, symptomer og opgaver udenfor faggruppens kompetenceområde skal sygeplejerske involveres.
Iværksat behandling, opfølgning og evaluering:
Dokumentationen skal desuden indeholde en beskrivelse af pleje og behandling som er iværksat hos borgeren i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme, samt beskrivelse af opfølgning og evaluering heraf. (Handlingsanvisninger og observationer).
Ansvar og kompetence:
Udredende sygeplejerske opretter indledningsvist relevante handlingsanvisninger. Social- og sundhedsassistenter der medvirker som medhjælp overtager opgaven med at opdatere og oprette handlingsanvisninger indenfor egent kompetenceområde. Ved sygdomme, symptomer og opgaver udenfor faggruppens kompetenceområde, skal sygeplejerske involveres.
Alle faggrupper der udfører sygeplejefaglig behandling, har ansvar for at beskrive afvigelser fra borgernes normaltilstand i observation.
Alle faggrupper der udfører sygeplejefaglig behandling, har pligt til at orientere sig i journalen forud for behandling af borgeren. Den enkelte medarbejder skal orientere sig i sygeplejetilstande og handlingsanvisninger samt opdateringer/ændringer heri.
Faglige og medicinske oplysninger og samarbejde med behandlingsansvarlige læge
Hvis borger er i behandling for sygdom eller anden indsats/behandling efter sundhedsloven skal journalen indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlingsansvarlige læger. (Helbredsoplysninger, hvor det beskrives hvem der er behandlingsansvarlig /aftaler skal sættes i borgerens kalender)
Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i borgerens helbredstilstand og/eller ændring af aftalerne.
Efter lægekontakt skal lægens skriftlige eller mundtlige tilkendegivelser dokumenteres. I borgerjournalen skal det desuden dokumenteres, at pleje eller behandling følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge, herunder skal medicinordination, målinger og uddeling dokumenteres. (Der oprettes handlingsanvisning, henvis til Medcom-korrespondance med dato)
Ansvar og kompetence:
Udredende sygeplejerske sikrer indledningsvist, at handlingsanvisninger indeholder beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlige læge samt dokumentation for, at behandlingsplanen følges. Social- og sundhedsassistenter der medvirker som medhjælp overtager opgaven med at samarbejde med behandlingsansvarlige læge samt opdatere og oprette handlingsanvisninger i overensstemmelse med behandlingsplanen ved sygdomme og symptomer indenfor faggruppens kompetenceområde. Ved sygdomme og symptomer udenfor faggruppens kompetenceområde, skal sygeplejerske involveres.
Borgers kompetence til samtykke
Det skal fremgå af journalen, om borgeren er vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende eller værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå (skema samtykke kompetence/handleevne)
Informeret samtykke
Det skal fremgå, at der ved ny sygdom er indhentet informeret samtykke i forbindelse med kontakten til den behandlingsansvarlige læge (dokumenteres i Medcom beskeden)
Derudover skal det fremgå, at der er indhentet informeret samtykke før påbegyndelse af pleje og behandling.
Det gælder både for undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.
Dokumentation vedrørende medicinhåndtering:
Se Medicininstruks i Håndbogen.
Adgang til dokumentationen
Dokumentationen skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til optegnelserne. Det er kun det personale der deltager i plejen og behandlingen af borgeren, der har adgang til dokumentationen. Ledelsen er ansvarlig for at afgrænse, hvem der har adgang til hvilke oplysninger. Ledelsen er ligeledes ansvarlig for at sikre, at der etableres de nødvendige sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger.
Det er lederens ansvar, at de ansatte har tid, adgang, udstyr, instrukser til og oplæring til at føre sundhedsfaglig journal.
Ved råd, konferencer, triage møder er det den der fremfører problemstillingen, som har pligt til at journalfører beslutningen.
Ved overdragelse af en sundhedsfaglig opgave overdrages ansvaret for journalføringen dermed også til den der udfører opgaven.
Rettelser og tilføjelser
Efterfølgende rettelser/tilføjelser må kun ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst klart fremgår. Almindelige skrivefejl må rettes i forbindelse med selve dokumentationen.
Hvis det efterfølgende konstateres at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelse ved at markere en tilføjelse.
Opbevaring
Dokumentationen skal opbevares i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse.
Definition af begreber
Ved pleje og behandling forstås i instruks vejledning undersøgelse, identifikation af sygeplejefaglige problemområder, sygdomsbehandling, medicinering, genoptræning, planlagt og udført sundhedsfaglig pleje, forebyggelse, sundhedsfremme, dataindsamling (fx ved indlæggelse), lindring, information, forebyggelsestiltag og indsatser, der understøtter patientinvolvering, mestring, rehabilitering, recovery og motivation, som indgår i sundhedsfaglig virksomhed rettet mod den enkelte patient. Observation af patientens tilstand og effekten af pleje og behandling er også en del af begrebet.
Referencer
Vejledning om sygeplejefaglig journalføring
(Til personale der varetager sygeplejefaglige opgaver)
VEJ nr 10239 af 01/12/2025
Instrukser der relaterer sig til denne instruks:
Samarbejde med behandlingsansvarlige læger
Samtykke
Medicininstruks
Samarbejdsmodel for opgaveoverdragelse af sygeplejeydelser samt kompetenceoversigt
Godkendt af kvalitetsudvalget februar 2026.
Ansvarlig enhed Kvalitet & Sammenhæng