Tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) og triagering.
Målgruppe
Alle ansatte i Social- og Sundhedsforvaltningen, der efter både Service- og Sundhedslov varetager opgaver hos borgere.
Proceduren omfatter alle borgere der modtager ydelser efter Service- og/eller Sundhedslov.
-
Terminalerklærede borgere er i udgangspunktet uden for procedurens målgruppe, med mindre der foreligger ordination, indikation og handlingsanvisninger fra læge.
Formål
Formålet med TOBS er at forebygge en forværring af eksisterende sygdom eller akut opstået sygdom hos borgeren, så tilstanden ikke udvikler sig til indlæggelseskrævende behandling eller svære funktionstab.
Fremgangsmåde
Rettidig identifikation af borgere med begyndende sygdom kan betyde, at mindre syge borgere kan behandles hjemme, inden tilstanden udvikler sig alvorligt, mens de svært syge visiteres til akutplads/indlægges straks uden unødig forsinkelse.
Målet med rettidig TOBS, triagering og korrekt iværksat handling efter angiven handlingsanvisning er færre indlæggelser med forebyggelige sygdomme. Desuden at
-
Borgerne bevarer deres sædvanlige, stabile tilstand.
-
Skærpe opmærksomheden på borgere, der er i risiko for tab af funktionsevne eller udvikling af sygdom, ved at medarbejderen identificerer ændringer og iværksætter handlinger.
-
Øge kvaliteten og effektiviteten i sygeplejefaglige ydelser og dermed sikre optimal udnyttelse af ressourcer.
I Middelfart Kommune er TOBS bygget op om redskaberne ”Tidlig opsporing/Ændringsskema” og ”TOBS-måling” og triagering efter ændringer i habitualtilstand og afvigende vitale værdier.
Tidlig opsporing/Ændringsskema:
Udfyldning af Tidlig opsporing/ændringsskemaet:
- Udfyldes når der observeres ændringer i borgers tilstand.
- Der tages udgangspunkt i døgnrytmeplan/handlingsanvisning, dette skal derfor altid være opdateret med borgers aktuelle tilstand.
- Ved hvert spørgsmål svares ja eller nej, point tælles sammen og ud fra point scores borger grøn, gul eller rød.
- Observationsfeltet udfyldes med supplerende oplysninger om fx evt handlinger.
Borgere der triageres gule og røde vises i triagerings overblik.
Handlinger efter udfyldning af Tidlig opsporing/ændringsskema:
Borger i grøn:
- Alle faggrupper der kommer i borgerens hjem, skal være opmærksomme på ændringer i borgerens tilstand ift den kendte habituelle tilstand.
- Ved undren, tvivl og ved åbenlyse ændringer udfyldes skemaet og borgeren triageres.
Borger i gul:
- Har 1-2 ændringer i tilstanden.
- Medarbejderen der triagerer borgeren, kontakter SSA eller sygeplejerske (på enheden eller i sygeplejen)
- Skal have udfyldt fornyet skema hver uge indtil tilstanden igen er grøn.
- Der foretages snarest muligt og senest inden for 48 timer, TOBS i form af måling af vitale værdier ved SSA eller sygeplejerske.
- SSA eller sygeplejerske opretter relevant helbredstilstand for ændringen, sætter mål og udarbejder handlingsanvisning.
Borger i rød:
- Ved akutte og umiddelbart livstruende ændringer (eks ved pludselige ændringer i vejrtrækning og pludseligt opståede smerter)ringes øjeblikkeligt 112
- Bliv hos borgeren og iværksæt førstehjælp/tiltag som anbefalet fra alarmcentralen
- Kontakt snarest muligt sygeplejen eller akutsygeplejen og træf nærmere aftaler om opgaver og ansvar
- Dokumentér i/opret relevant tilstand og tilhørende observation.
- Ved andre markante ændringer/over 3 ændringer der har gjort at borgeren er triageret rød men uden akut og livstruende tilstand, tages øjeblikkeligt kontakt til SSA/sygeplejerske/akutsygeplejen der foretager TOBS indenfor vagten.
- Træf nærmere aftaler om opgaver og ansvar
- Sygeplejerske/SSA dokumenterer i/opretter relevant tilstand, fastsætter mål og udfylder handlingsanvisning
- Sygeplejerske og assistent lægger plan for kontakt til læge
- Borger der er faldet triageres rød og der skal handles herefter med kontakt til SSA/sgpl
Overblik over arbejdsgange ved triage i ændringsskema:
| Triagefarve | Reaktion | Observationsfrekvens |
|---|---|---|
| Grøn (habitualtilstand) | Hverdagsobservationer i borgerens hjem/miljø | Dagligt/ved besøg |
| Gul (1-2 point) |
Kontakt til SSA Faglig planlægning ved SSA/sgpl inden for 2 døgn |
TOBS ved SSA/sgpl inden for 2 døgn Ændringsskema 1 gang ugentligt |
| Rød (3 point el. derover) |
Øjeblikkelig kontakt til SSA/sgpl Faglig planlægning ved sgpl i vagten |
TOBS ved SSA/sgpl i vagten Ændringsskema 1 gang dagligt |
Vitale værdier:
- Består af måling af blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveu
- Må udføres af sygeplejerske og SSA
- Alle nye borgere i alle enheder skal i forbindelse med den sygeplejefaglige udredning have foretaget måling af vitale værdier og triageres.
- Disse målinger udgør referencemålinger for borgeren så man har et udgangspunkt ved fornyet måling af vitale værdier.
- Det er udredende sygeplejerskes ansvar at sikre, at der ved borgere med kroniske sygdomme er truffet aftaler med behandlingsansvarlige læge om eventuelle værdier, der skal måles i et fast interval.
- Det er udredende sygeplejerskes ansvar at sikre, at der ved borgere med kroniske sygdomme foreligger aftaler med behandlingsansvarlige læge om eventuelle værdier, der må afvige fra grænserne. Dette dokumenters i tilstanden.
- Ved gul eller rød triagering af sådanne borgere kan triagefarve efter aftale med læge ændres så handling ikke iværksættes på forkert grundlag. Dette dokumenteres i tilstand og TOBS skema
- Måling af vitale værdier iværksættes efter beskrevet procedure om brug af ændringsskema
- Måling af vitale værdier kan udføres på
baggrund af umiddelbar sundhedsfaglig vurdering/skøn/klinisk blik/bekymring. - Måling af vitale værdier kan ligeledes udføres af sygeplejerske og akutsygeplejerske efter forudgående lægelig ordination
- Gul borger kan nedtriageres efter vurdering foretaget af SSA, der evt kontakter enhedssgpl/rutesgpl for sparring
- Borger der er faldet triageres rød og der skal handles herefter med kontakt til sygeplejerske
Overblik over arbejdsgange ved triage efter vitale værdier:
| Samlet Score | Reaktion | Observationsfrekvens |
| 0 (Grøn) |
SSA/enhedssgp vuderer fortlønbende borger og kontakter rutesgpl ved behov for sparring |
Ny TOBS og klinisk vurdering efter behov |
| 1-2 (gul) | SSA vurderer borger og kontakter enhedssgpl/rutesgpl for sparring. Borgerens indtagelse af væske medicin/ny medicin vurderes. Lægelig kontakt efter aftale med sgpl. | Ny TOBS og klinisk vurdering efter behov |
| 3 eller derover | Øjeblikkelig telefonisk kontakt til sygeplejerske som lægger plan for udredning og kontakt til læge, overvej evt. akut plads. | Efter aftale med læge |
Obs. Ved enhver ændring i borgers bevidsthedsniveau
- SKAL den involverede medarbejder øjeblikkeligt ringe 112
- Blive hos borgeren og iværksætte førstehjælp/tiltag som anbefalet fra alarmcentralen
- Kontakte akutsgpl når muligt
Ved akutte og livstruende ændringer/tilstande
- SKAL den involverede medarbejder øjeblikkeligt ringe 112
- Blive hos borgeren og iværksætte førstehjælp/tiltag som anbefalet fra alarmcentralen
- Kontakte akutsgpl når muligt
Dokumentation:
Se Nexus-arbejdsgangsbeskrivelse for Tidlig opsporing.
Definition af begreber
TOBS: Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. Består dels af ændringsskema og dels af måling af vitale værdier. Ved måling af vitale værdier scores ud fra fastsatte grænser og der tildeles point for hver vital værdi.
Tidlig opsporing/Ændringsskema: Redskab til systematisk at foretage hverdagsobservationer hos borgeren.
Vitale værdier: Består af målinger/vurderinger af følgende værdier:
Puls
Bevidsthed
Respirationsfrekvens
Temperatur
Blodtryk
Triage: Sammentælling af antal opnåede point og inddeling af point i 3 farvekategorier:
Grøn (habitualtilstand)
Gul (én eller flere ændringer ift habitualtilstand, få point ift afvigende målinger)
Rød (markante ændringer ift habitualtilstand, mange point ift afvigende målinger).
Referencer
Sundhedsstyrelsen 2017; Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker. Anbefalinger til arbejdsgange og anvendelse af redskaber.
Godkendt af kvalitetsudvalget november 2023
Ansvarlig enhed
Kvalitet & Sammenhæng
Revisionsdato
November 2025