Utilsigtede høndelser

Utilsigtede hændelser

Målgruppe

UTH sagsbehandlere og ledere med personale som udfører sundhedsfaglige opgaver i Middelfart Kommune.

Formål

  • At understøtte en god og proaktiv patientsikkerheds- og læringskultur gennem læring.
  • At utilsigtede hændelser bliver analyseret for at uddrage læring således at risiko for gentagelse minimeres.
  • At Middelfart Kommune bidrager til regional og national læring af utilsigtede hændelser.

Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) er at skabe læring. Menneskelige fejl kan aldrig undgås fuldstændigt. Men ved at skabe en kultur, der er åben omkring fejl og nærfejl, og ved at analysere baggrunden for hændelserne, er det muligt at udvikle robuste arbejdsgange, således at frekvensen af fremtidige fejl minimeres.

Fremgangsmåde

Hvem skal rapportere en utilsigtet hændelse?

Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere UTH.
Pligten til at rapportere gælder i situationer hvor:

  • Medarbejderen selv er involveret i en UTH.
  • Medarbejder bliver opmærksom på eller oplever en UTH, som andre er involveret i.

Medarbejdere kan læse mere på nedenstående link

Utilsigtede hændelser | Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk)

Borger og pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse. Det er ikke det samme som at klage over eller søge erstatning for en behandling. Borger og pårørende kan læse mere på følgende link, 

Utilsigtede hændelser | Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk)


Hvilke hændelser skal rapporteres?

Der er pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som

  • Har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren.
  • Kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren.
  • Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selv om konsekvenserne af de utilsigtede hændelser ikke er, eller kunne have været, alvorlige eller dødelige for borgeren.

Hvordan rapporteres en utilsigtet hændelse?

Medarbejder kan rapportere på følgende måde:
Via link: : dpsd.csc-scandihealth.com/Form/PublicSubmission.aspx?form=DPSD_Public

eller

Link i Nexus: Find overblik på borger -> links
Samlerapportering: Foregår på papirskema for UTH i tilfælde hvor:

  • En borger er faldet – og hvis konsekvenserne af hændelsen ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige
  • En borger ikke har fået sin medicin – og hvis konsekvenserne af hændelsen ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige.
  • En borger har fået en infektion – og hvis konsekvenserne af hændelsen ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige
  • Fejl i medicindispensering – og hvis konsekvenserne af hændelsen ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige


Kan det føre til sanktioner at rapportere en utilsigtet hændelse?
Rapporteringsordningen er fortrolig og når sagen er afsluttet og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed er den anonym. Rapportering af en UTH skal bruges til læring og må ikke føre til sanktioner.


Hvad sker der med en utilsigtet hændelse?
Hændelsen modtages på det pågældende sted som indrapportør har angivet som hændelsessted. Hændelsen modtages af initialmodtager (risikomanager/sekretær) i kommunen og videresendes til lokale sagsbehandlere. Sagen analyseres lokalt og til sidst anonymiserer sagsbehandler den og den indsendes til dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD) for national læring.


Hvad er sagsbehandlerens opgaver?

  • At sagsbehandle UTH sagerne når de modtages i mail med link til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
  • Genvurder konsekvensvurdering og godkend samlet alvorlighedskategori.
  • Ved dødelig konsekvens skal risikomanager kontaktes for planlægning af hændelsesanalyse.
  • Samlerapportering fra papirskema rapporteres i DPSD en gang månedligt. Link til samlerapportering csc-scandihealth.com/Form/PublicSubmission.aspx?form=SAMLERAPPORTERING
  • I samarbejde med leder gennemgås UTH hændelser siden sidst en gang om måneden. Der foretages hændelsesanalyse og udarbejdes handleplan. Link til hændelsesanalyse Patientsikkerhedsanalyser - Patientsikkerhed
  • I samarbejde med leder at være i dialog med medarbejdere/kolleger om de indrapporterede hændelser og læring ifm. disse.
  • Afslutte sagerne i DPSD efter endt behandling.


Hvad er tidsfristerne for UTH?

Der er 7 dage til at rapportere en UTH fra hændelsen finder sted. Overskrides tidspunktet er det stadig muligt at rapportere.
Sagsbehandler skal afslutte den enkelte UTH sag indenfor 90 dage.

Hvad er leders opgaver?

  • Overordnet ansvarlig for patientsikkerheden i egen enhed.
  • Ansvarlig for at utilsigtede hændelser analyseres i samarbejde med sagsbehandler en gang månedligt.
    Link til hændelsesanalyse
    Patientsikkerhedsanalyser - Patientsikkerhed
  • Ansvarlig for udarbejdelse af handleplaner med henblik på at mindske risikoen for gentagelser.
  • At indgå i dialog med medarbejderne om de utilsigtede hændelser og inddrage dem i at skabe læring omkring UTH.
  • Ved UTH med dødelige konsekvenser er leder ansvarlig for at orientere leder på næste niveau samt at kontakte kommunens risikomanager. Risikomanager skal indgå i analyse af hændelser med dødelige konsekvenser.

 

Når hjælpemidler er involveret i UTH

Hændelser med et medicinsk udstyr skal også indberettes til Lægemiddelstyrelsen på deres hjemmeside.

Link til lægemiddelstyrelsen Indberetning af fejl, svigt og mangler ved medicinsk udstyr (laegemiddelstyrelsen.dk)


Hvad skal dokumenteres?

Dokumentationen forgår i DPSD-systemet. Der er ikke krav om dokumentation i borgerens omsorgsjournal.

Fremgangsmåde UTH i sektorovergange

Utilsigtede hændelser i sektorovergange benævnes tværsektorielle hændelser og omfatter de hændelser, der opstår i patientforløb, hvor én eller flere sektorer er involverede.
Ved tværsektorielle hændelser med alvorlige patientsikkerhedsmæssige risici, stor sandsynlighed for lignende kvalitetsbrist eller uhensigtsmæssige patient/borgerforløb, tages kontakt til Middelfart kommunes risikomanager, som vil koordinere følgende med regionale samarbejdspartnere:

  • Dialog med regional risikomanager om fælles analyse, opfølgning og læring i samarbejde med de involverede parter
  • Fælles vurdering af formidling af læring og forbedringstiltag til involverede aktører.


Vedhæftede filer
Diverse pjecer fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Definition af begreber

Utilsigtede hændelser:
”Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder”.
(Sundhedsloven kap. 61 §198 stk. 5)

Konsekvensvurdering:
Ved rapportering af en utilsigtet hændelse i DPSD systemet foretager medarbejderen en vurdering af

  • Mulig konsekvens
  • Faktisk konsekvens


Systemet udregner selv samlet alvorlighedskategori.
Alvorlighedskategorier

Referencer

Styrelsen for Patientsikkerhed: Materialer om utilsigtede hændelser og rapporteringspligt Utilsigtede hændelser | Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk)
Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.; BEK nr. 867 af 20/06/2023; Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Patientsikkerhedsanalyser samt e-læringsmateriale; Dansk Selskab for Patientsikkkerhed; Patientsikkerhedsanalyser - Patientsikkerhed

 

 

Godkendt af kvalitetsudvalget den ______________
Ansvarlig enhed
Kvalitet & Sammenhæng

Revisionsdato September 2024